介護保険に係る申請書

1　認定申請書

「更新認定調査」は荒尾市公式LINEまたはWEBにて予約してください

令和6年5月から、これまでの「電話での予約」から「荒尾市公式LINEでの予約」または「WEBでの予約」に変更しています。
新規申請及び区分変更申請は、これまでどおり窓口で調査日程の予約を受け付けます。　
備考　「更新認定調査」の電話受付は原則として行っていません。住所地特例対象者の方など「電話での予約」を行っている場合もありますので、不明な場合は介護保険係までお尋ねください。

ちらしの二次元バーコードもしくは、予約専用URLからアクセスが可能です。　
「荒尾市公式LINEでの予約」での予約に当たってはお友達追加が必要です。
荒尾市公式LINE・WEB介護保険更新認定調査予約ちらし (PDF 536KB)

2　各種減免申請書

負担限度額認定申請書・同意書(負担限度額認定のお知らせページに移動します。)(サイト内リンク)

3　高額介護サービス費

4　高額医療・高額介護合算制度

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(PDF 約153KB)

5　国保連関連

6　受給者管理

7　住宅改修費申請書等

8　住宅改修費受領委任払誓約書等

9　福祉用具購入費申請書等

10　福祉用具購入費受領委任払誓約書等

11　軽度者の福祉用具貸与申請

12　住所地特例関連

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF 約53KB)

13　情報開示

介護認定関係資料の開示依頼書(EXCEL 約15KB)

14　生活援助回数の算定規定回数超えの届出書

訪問介護(生活援助中心型)の算定回数が規定回数を超えるケアプランの届出書(EXCEL 約43KB)

15　短期入所サービス長期利用理由書

短期入所サービス長期利用理由書(EXCEL 約37KB)

16　その他

要介護認定を受けている方のおむつに係る費用の医療費控除について

　おおむね6か月以上にわたり寝たきりで、治療上おむつの使用が必要であると認められる場合のおむつに係る費用は、所得税・住民税において、医療費控除の対象になります。医療費控除を受けるためには、医師発行の「おむつ使用証明書」または市が発行する「おむつ代の医療費控除証明事項確認書」のいずれかと、その領収書を添付する必要があります。

①「おむつ使用証明書」

　要介護認定を受けていない方や要介護認定を受けていて「おむつ代の医療費控除証明事項確認書」の交付対象とならない方は「おむつ使用証明書」の交付を受ける必要があります。以下の様式をダウンロードし印刷のうえ主治医に作成を依頼してください。

おむつ証明書(PDF 約76KB)

②「おむつ代の医療費控除証明事項確認書」

　要介護認定を受けている方で一定基準を満たす方について、申請により交付しています。以下の様式をダウンロードし印刷のうえ、必要事項を記入し介護保険係に申請してください。申請受付後、審査を行ったうえで確認書を交付いたします。（交付対象外と判定された方には対象外の通知をします。）発行までに数日かかり、即日対応はできませんので、申告日までに余裕をもって申請してください。

おむつ代の医療費控除証明事項確認申請書 (PDF 86.9KB)

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