介護(かいご)保険(ほけん)に係る(かかる)申請(しんせい)書(しょ)

1　認定(にんてい)申請(しんせい)書(しょ)

• 【新規(しんき)】介護(かいご)保険(ほけん)要(よう)介護(かいご)認定(にんてい)・要(よう)支援(しえん)認定(にんてい)申請(しんせい)書(しょ) (PDF 112KB)
• 【更新(こうしん)】介護(かいご)保険(ほけん)要(よう)介護(かいご)更新(こうしん)認定(にんてい)・要(よう)支援(しえん)更新(こうしん)認定(にんてい)申請(しんせい)書(しょ) (PDF 115KB)
• 【区(く)変(へん)】介護(かいご)保険(ほけん)要(よう)介護(かいご)認定(にんてい)・要(よう)支援(しえん)認定(にんてい)区分(くぶん)変更(へんこう)申請(しんせい)書(しょ) (PDF 118KB)
• 取り下げ(とりさげ)申請(しんせい)書(しょ)(PDF 約(やく)69KB)
• 基本(きほん)チェックリスト (PDF 103KB)

「更新(こうしん)認定(にんてい)調査(ちょうさ)」は荒尾(あらお)市(し)公式(こうしき)LINEまたはWEBにて予約(よやく)してください

令和(れいわ)6年(ねん)5月(ごがつ)から、これまでの「電話(でんわ)での予約(よやく)」から「荒尾(あらお)市(し)公式(こうしき)LINEでの予約(よやく)」または「WEBでの予約(よやく)」に変更(へんこう)しています。
新規(しんき)申請(しんせい)及び(および)区分(くぶん)変更(へんこう)申請(しんせい)は、これまでどおり窓口(まどぐち)で調査(ちょうさ)日程(にってい)の予約(よやく)を受け付け(うけつけ)ます。　
備考(びこう)　「更新(こうしん)認定(にんてい)調査(ちょうさ)」の電話(でんわ)受付(うけつけ)は原則(げんそく)として行っ(いっ)ていません。住所(じゅうしょ)地(ち)特例(とくれい)対象(たいしょう)者(しゃ)の方(ほう)など「電話(でんわ)での予約(よやく)」を行っ(おこなっ)ている場合(ばあい)もありますので、不明(ふめい)な場合(ばあい)は介護(かいご)保険(ほけん)係(がかり)までお尋ね(おたずね)ください。

ちらしの二(に)次元(じげん)バーコードもしくは、予約(よやく)専用(せんよう)URLからアクセスが可能(かのう)です。　
「荒尾(あらお)市(し)公式(こうしき)LINEでの予約(よやく)」での予約(よやく)に当たって(にあたって)はお友達(ともだち)追加(ついか)が必要(ひつよう)です。
荒尾(あらお)市(し)公式(こうしき)LINE・WEB介護(かいご)保険(ほけん)更新(こうしん)認定(にんてい)調査(ちょうさ)予約(よやく)ちらし (PDF 536KB)

2　各種(かくしゅ)減免(げんめん)申請(しんせい)書(しょ)

• 負担(ふたん)限度(げんど)額(がく)認定(にんてい)申請(しんせい)書(しょ)・同意(どうい)書(しょ)(負担(ふたん)限度(げんど)額(がく)認定(にんてい)のお知らせ(おしらせ)ページに移動(いどう)します。)(サイト内(ない)リンク)

3　高額(こうがく)介護(かいご)サービス費(ひ)

• 高額(こうがく)介護(かいご)サービス費(ひ)支給(しきゅう)申請(しんせい)書(しょ)(PDF 約(やく)80KB)
• 高額(こうがく)介護(かいご)サービス費(ひ)相続(そうぞく)人(じん)代表(だいひょう)届出(とどけで)書(しょ)兼(けん)振込(ふりこみ)依頼(いらい)書(しょ)(PDF 約(やく)95KB)

4　高額(こうがく)医療(いりょう)・高額(こうがく)介護(かいご)合算(がっさん)制度(せいど)

• 高額(こうがく)介護(かいご)合算(がっさん)療養(りょうよう)費(ひ)等(とう)支給(しきゅう)申請(しんせい)書(しょ)兼(けん)自己(じこ)負担(ふたん)額(がく)証明(しょうめい)書(しょ)交付(こうふ)申請(しんせい)書(しょ)(PDF 約(やく)153KB)

5　国保(こくほ)連(れん)関連(かんれん)

• 過誤(かご)申立(もうしたて)事由(じゆう)コード一覧(いちらん)(PDF 約(やく)297KB)
• 【通常(つうじょう)過誤(かご)】介護(かいご)給付(きゅうふ)費(ひ)明細(めいさい)書(しょ)過誤(かご)調整(ちょうせい)依頼(いらい)書(しょ)(EXCEL 約(やく)17KB)
• 【通常(つうじょう)過誤(かご)】介護(かいご)予防(よぼう)・日常(にちじょう)生活(せいかつ)支援(しえん)総合(そうごう)事業(じぎょう)費(ひ)明細(めいさい)書(しょ)過誤(かご)調整(ちょうせい)依頼(いらい)書(しょ)(EXCEL 約(やく)17KB)
• 【同月(どうげつ)過誤(かご)】介護(かいご)給付(きゅうふ)費(ひ)明細(めいさい)書(しょ)過誤(かご)調整(ちょうせい)依頼(いらい)書(しょ)(EXCEL 約(やく)17KB)
• 【同月(どうげつ)過誤(かご)】介護(かいご)予防(よぼう)・日常(にちじょう)生活(せいかつ)支援(しえん)総合(そうごう)事業(じぎょう)費(ひ)明細(めいさい)書(しょ)過誤(かご)調整(ちょうせい)依頼(いらい)書(しょ)(EXCEL 約(やく)17KB)

6　受給(じゅきゅう)者(しゃ)管理(かんり)

• 【介護(かいご)】居宅(きょたく)サービス計画(けいかく)作成(さくせい)依頼(いらい)(変更(へんこう))届出(とどけで)書(しょ)(PDF 約(やく)121KB)
• 【予防(よぼう)】介護(かいご)予防(よぼう)サービス支援(しえん)計画(けいかく)作成(さくせい)依頼(いらい)(変更(へんこう))届出(とどけで)書(しょ)(PDF 約(やく)126KB)
• 【小規模(しょうきぼ)】居宅(きょたく)サービス計画(けいかく)作成(さくせい)依頼(いらい)(変更(へんこう))届出(とどけで)書(しょ)(PDF 約(やく)107KB)

7　住宅(じゅうたく)改修(かいしゅう)費(ひ)申請(しんせい)書(しょ)等(とう)

• 住宅(じゅうたく)改修(かいしゅう)手順(てじゅん)書(しょ)(WORD 約(やく)24KB)
• 住宅(じゅうたく)改修(かいしゅう)が必要(ひつよう)な理由(りゆう)書(しょ)(EXCEL 約(やく)563KB)
• 住宅(じゅうたく)改修(かいしゅう)の承諾(しょうだく)書(しょ)(PDF 約(やく)56KB)
• 【受領(じゅりょう)委任(いにん)払い(はらい)】住宅(じゅうたく)改修(かいしゅう)費(ひ)支給(しきゅう)申請(しんせい)書(しょ)(PDF 約(やく)76KB)
• 【償還(しょうかん)払い(はらい)】住宅(じゅうたく)改修(かいしゅう)費(ひ)支給(しきゅう)申請(しんせい)書(しょ)(PDF 約(やく)84KB)

8　住宅(じゅうたく)改修(かいしゅう)費(ひ)受領(じゅりょう)委任(いにん)払誓約(せいやく)書(しょ)等(とう)

•  【住宅(じゅうたく)改修(かいしゅう)費(ひ)】受領(じゅりょう)委任(いにん)払い(はらい)に関する(にかんする)誓約(せいやく)書(しょ)(PDF 約(やく)89KB)
•  【住宅(じゅうたく)改修(かいしゅう)費(ひ)】荒尾(あらお)市(し)口座(こうざ)振替(ふりかえ)依頼(いらい)書(しょ)(PDF 約(やく)245KB)

9　福祉(ふくし)用具(ようぐ)購入(こうにゅう)費(ひ)申請(しんせい)書(しょ)等(とう)

• 福祉(ふくし)用具(ようぐ)購入(こうにゅう)手順(てじゅん)書(しょ)(WORD 約(やく)16KB)
• 福祉(ふくし)用具(ようぐ)購入(こうにゅう)が必要(ひつよう)な理由(りゆう)書(しょ)(EXCEL 約(やく)353KB)
• 【受領(じゅりょう)委任(いにん)払い(はらい)】福祉(ふくし)用具(ようぐ)購入(こうにゅう)費(ひ)申請(しんせい)書(しょ)(EXCEL 約(やく)70KB)
• 【償還(しょうかん)払い(はらい)】福祉(ふくし)用具(ようぐ)購入(こうにゅう)費(ひ)申請(しんせい)書(しょ)(EXCEL 約(やく)75KB)

10　福祉(ふくし)用具(ようぐ)購入(こうにゅう)費(ひ)受領(じゅりょう)委任(いにん)払誓約(せいやく)書(しょ)等(とう)

• 【福祉(ふくし)用具(ようぐ)購入(こうにゅう)費(ひ)】受領(じゅりょう)委任(いにん)払い(はらい)に関する(にかんする)誓約(せいやく)書(しょ)(PDF 約(やく)104KB)
• 【福祉(ふくし)用具(ようぐ)購入(こうにゅう)費(ひ)】荒尾(あらお)市(し)口座(こうざ)振替(ふりかえ)依頼(いらい)書(しょ)(PDF 約(やく)248KB)

11　軽度(けいど)者(しゃ)の福祉(ふくし)用具(ようぐ)貸与(たいよ)申請(しんせい)

• 福祉(ふくし)用具(ようぐ)貸与(たいよ)申請(しんせい)書(しょ)(EXCEL 約(やく)34KB)
• 福祉(ふくし)用具(ようぐ)貸与(たいよ)状況(じょうきょう)報告(ほうこく)書(しょ)(認定(にんてい)調査(ちょうさ)結果(けっか)を伴わ(ともなわ)ないもの)(EXCEL 約(やく)30KB)

12　住所(じゅうしょ)地(ち)特例(とくれい)関連(かんれん)

• 介護(かいご)保険(ほけん)住所(じゅうしょ)地(ち)特例(とくれい)施設(しせつ)入所(にゅうしょ)・退(しさ)所(ところ)連絡(れんらく)票(ひょう)(PDF 約(やく)53KB)

13　情報(じょうほう)開示(かいじ)

• 介護(かいご)認定(にんてい)関係(かんけい)資料(しりょう)の開示(かいじ)依頼(いらい)書(しょ)(EXCEL 約(やく)15KB)

14　生活(せいかつ)援助(えんじょ)回数(かいすう)の算定(さんてい)規定(きてい)回数(かいすう)超え(こえ)の届出(とどけで)書(しょ)

• 訪問(ほうもん)介護(かいご)(生活(せいかつ)援助(えんじょ)中心(ちゅうしん)型(がた))の算定(さんてい)回数(かいすう)が規定(きてい)回数(かいすう)を超える(こえる)ケアプランの届出(とどけで)書(しょ)(EXCEL 約(やく)43KB)

15　短期(たんき)入所(にゅうしょ)サービス長期(ちょうき)利用(りよう)理由(りゆう)書(しょ)

• 短期(たんき)入所(にゅうしょ)サービス長期(ちょうき)利用(りよう)理由(りゆう)書(しょ)(EXCEL 約(やく)37KB)

16　その他(そのた)

• 送付(そうふ)先(さき)変更(へんこう)届(とどけ)(PDF 約(やく)42KB)
• 被(ひ)保険(ほけん)者(しゃ)証(しょう)等(とう)再(さい)交付(こうふ)申請(しんせい)書(しょ)(PDF 約(やく)66KB)
• 保険(ほけん)料(りょう)納付(のうふ)証明(しょうめい)交付(こうふ)申請(しんせい)書(しょ)(PDF 約(やく)55KB)
• 委任(いにん)状(じょう)(PDF 約(やく)38KB)

要(よう)介護(かいご)認定(にんてい)を受け(うけ)ている方(ほう)のおむつに係る(かかる)費用(ひよう)の医療(いりょう)費(ひ)控除(こうじょ)について

　おおむね6か月(かげつ)以上(いじょう)にわたり寝たきり(ねたきり)で、治療(ちりょう)上(じょう)おむつの使用(しよう)が必要(ひつよう)であると認め(みとめ)られる場合(ばあい)のおむつに係る(かかる)費用(ひよう)は、所得(しょとく)税(ぜい)・住民(じゅうみん)税(ぜい)において、医療(いりょう)費(ひ)控除(こうじょ)の対象(たいしょう)になります。医療(いりょう)費(ひ)控除(こうじょ)を受ける(うける)ためには、医師(いし)発行(はっこう)の「おむつ使用(しよう)証明(しょうめい)書(しょ)」または市(し)が発行(はっこう)する「おむつ代(だい)の医療(いりょう)費(ひ)控除(こうじょ)証明(しょうめい)事項(じこう)確認(かくにん)書(しょ)」のいずれかと、その領収(りょうしゅう)書(しょ)を添付(てんぷ)する必要(ひつよう)があります。

①「おむつ使用(しよう)証明(しょうめい)書(しょ)」

　要(よう)介護(かいご)認定(にんてい)を受け(うけ)ていない方(ほう)や要(よう)介護(かいご)認定(にんてい)を受け(うけ)ていて「おむつ代(だい)の医療(いりょう)費(ひ)控除(こうじょ)証明(しょうめい)事項(じこう)確認(かくにん)書(しょ)」の交付(こうふ)対象(たいしょう)とならない方(ほう)は「おむつ使用(しよう)証明(しょうめい)書(しょ)」の交付(こうふ)を受ける(うける)必要(ひつよう)があります。以下(いか)の様式(ようしき)をダウンロードし印刷(いんさつ)のうえ主治医(しゅじい)に作成(さくせい)を依頼(いらい)してください。

• おむつ証明(しょうめい)書(しょ)(PDF 約(やく)76KB)

②「おむつ代(だい)の医療(いりょう)費(ひ)控除(こうじょ)証明(しょうめい)事項(じこう)確認(かくにん)書(しょ)」

　要(よう)介護(かいご)認定(にんてい)を受け(うけ)ている方(ほう)で一定(いってい)基準(きじゅん)を満たす(みたす)方(ほう)について、申請(しんせい)により交付(こうふ)しています。以下(いか)の様式(ようしき)をダウンロードし印刷(いんさつ)のうえ、必要(ひつよう)事項(じこう)を記入(きにゅう)し介護(かいご)保険(ほけん)係(がかり)に申請(しんせい)してください。申請(しんせい)受付(うけつけ)後(ご)、審査(しんさ)を行っ(おこなっ)たうえで確認(かくにん)書(しょ)を交付(こうふ)いたします。（交付(こうふ)対象(たいしょう)外(がい)と判定(はんてい)された方(ほう)には対象(たいしょう)外(がい)の通知(つうち)をします。）発行(はっこう)までに数(すう)日(にち)かかり、即日(そくじつ)対応(たいおう)はできませんので、申告(しんこく)日(び)までに余裕(よゆう)をもって申請(しんせい)してください。

• おむつ代(だい)の医療(いりょう)費(ひ)控除(こうじょ)証明(しょうめい)事項(じこう)確認(かくにん)申請(しんせい)書(しょ) (PDF 86.9KB)