介護サービス事業所申請様式(居宅介護支援・地域密着型サービス)

指定(更新)の申請

指定(更新)申請書

• 別紙様式第2号(1)_指定申請書 (XLSX 29.2KB)
• 別紙様式第2号(2)_指定更新申請書 (XLSX 28.4KB)

付表

• 付表第2号(3) 地域密着型通所介護 (XLSX 43.5KB)
• 付表第2号(4) 認知症対応型通所介護 (XLSX 46.2KB)
• 付表第2号(6) 小規模多機能型居宅介護 (XLSX 35.4KB)
• 付表第2号(7) 認知症対応型共同生活介護 (XLSX 26KB)
• 付表第2号(9) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (XLSX 35.2KB)
• 付表第2号(10) 複合型サービス (XLSX 35.2KB)
• 付表第2号(11) 居宅介護支援 (XLSX 21.5KB)

指定(更新)申請時添付書類一覧とチェックリスト

• 指定(更新)申請時における添付書類一覧 (PDF 74.2KB)

• 付表第2号(3) 【チェックリスト】地域密着型通所介護 (XLSX 22.8KB)
• 付表第2号(4) 【チェックリスト】認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (XLSX 24.5KB)
• 付表第2号(5) 【チェックリスト】認知症対応型通所介護(共用型) (XLSX 24.3KB)
• 付表第2号(6) 【チェックリスト】小規模多機能型居宅介護 (XLSX 30.4KB)
• 付表第2号(7) 【チェックリスト】 認知症対応型共同生活介護 (XLSX 30.1KB)
• 付表第2号(9) 【チェックリスト】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (XLSX 32.7KB)
• 付表第2号(10) 【チェックリスト】複合型サービス (XLSX 29.6KB)
• 付表第2号(11) 【チェックリスト】指定居宅介護支援 (XLSX 28KB)

標準様式

当該事業所において兼務している職種があれば、職種ごとにそれぞれ分けて記載してください。

• 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (XLSX 304KB)
• 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (XLSX 218KB)
• 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (XLSX 217KB)
• 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (XLSX 320KB)
• 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (XLSX 306KB)
• 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 (XLSX 102KB)
• 標準様式2_管理者経歴書 (XLSX 16.8KB)
• 標準様式3_平面図 (XLSX 12.1KB)
• 標準様式4_設備等一覧表 (XLSX 13.1KB)
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 11.5KB)
• 標準様式6_誓約書 (XLSX 23.9KB)
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (XLSX 10.9KB)

変更届関係

変更届等

• 別紙様式第2号(3)_廃止・休止届出書 (XLSX 22.1KB)
• 別紙様式第2号(4)_変更届出書 (XLSX 22.1KB)
• 別紙様式第2号(5)_再開届出書 (XLSX 19.2KB)
• 別紙様式第2号(6)_指定辞退届出書 (XLSX 20.5KB)
• 変更届提出時における添付書類一覧 (PDF 84.5KB)

介護給付費算定に係る体制届

提出が必要な場合について

原則として、新たに加算等を算定する場合や、算定する加算等の区分変更がある場合に届出が必要となります。また加算等を算定しなくなった場合は、「加算なし」として届出が必要となります。

備考　令和6年度の介護報酬改定における経過措置終了に伴う体制届については、〈【介護事業者向け】令和6年度介護報酬改定における経過措置終了に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出について：https://www.city.arao.lg.jp/kenko/korei/kaigo-hoken/10319.html〉をご覧ください。

提出期限

体制届に必要な書類について

体制届に必要な書類は「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」と「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」です。算定する加算等によっては、添付書類が必要です。必要な書類については、「添付書類一式」に格納している「チェックリスト」をご確認ください。なお、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表は、下記の添付書類一式に格納しています。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xls (XLSX 30.3KB)

• 添付書類一式(居宅介護支援) (XLSX 277KB)【令和7年4月7日更新】
• 添付書類一式(認知症対応型通所介護) (XLSX 138KB)【令和7年3月10日更新】
• 添付書類一式(地域密着型通所介護) (XLSX 225KB)【令和7年3月10日更新】
• 添付書類一式(小規模多機能型居宅介護) (XLSX 268KB)【令和7年3月10日更新】
• 添付書類一式(認知症対応型共同生活介護) (XLSX 530KB)【令和7年3月10日更新】
• 添付書類一式(地域密着型介護福祉施設) (XLSX 192KB)【令和7年3月10日更新】

標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 標準様式1 勤務表 居宅介護支援 (XLSX 68KB)
• 標準様式1 勤務表 地域密着型通所介護 (XLSX 128KB)
• 標準様式1 勤務表 認知症対応型通所介護 (XLSX 127KB)
• 標準様式1 勤務表 小規模多機能型居宅介護 (XLSX 132KB)
• 標準様式1 勤務表 認知症対応型共同生活介護 (XLSX 131KB)
• 標準様式1 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (XLSX 320KB)