介護サービス事業所申請様式(居宅介護支援・地域密着型サービス)

指定(更新)の申請

指定(更新)申請書

• 別紙様式第2号(1)_指定申請書 (XLSX 29.2KB)
• 別紙様式第2号(2)_指定更新申請書 (XLSX 28.4KB)

付表

• 付表第2号(3) 地域密着型通所介護 (XLSX 43.5KB)
• 付表第2号(4) 認知症対応型通所介護 (XLSX 46.2KB)
• 付表第2号(6) 小規模多機能型居宅介護 (XLSX 35.4KB)
• 付表第2号(7) 認知症対応型共同生活介護 (XLSX 26KB)
• 付表第2号(9) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (XLSX 35.2KB)
• 付表第2号(10) 複合型サービス (XLSX 35.2KB)
• 付表第2号(11) 居宅介護支援 (XLSX 21.5KB)

指定(更新)申請時添付書類一覧とチェックリスト

• 指定(更新)申請時における添付書類一覧 (PDF 74.2KB)

• 付表第2号(3) 【チェックリスト】地域密着型通所介護 (XLSX 22.8KB)
• 付表第2号(4) 【チェックリスト】認知症対応型通所介護 (XLSX 25.4KB)
• 付表第2号(5) 【チェックリスト】認知症対応型通所介護 (XLSX 25.3KB)
• 付表第2号(6) 【チェックリスト】小規模多機能型居宅介護 (XLSX 30.4KB)
• 付表第2号(7) 【チェックリスト】 認知症対応型共同生活介護 (XLSX 30.1KB)
• 付表第2号(9) 【チェックリスト】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (XLSX 32.7KB)
• 付表第2号(10) 【チェックリスト】複合型サービス (XLSX 29.6KB)
• 付表第2号(11) 【チェックリスト】指定居宅介護支援 (XLSX 28KB)

標準様式

　　※当該事業所において兼務している職種があれば、職種ごとにそれぞれ分けて記載してください。

• 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (XLSX 304KB)
• 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (XLSX 218KB)
• 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (XLSX 217KB)
• 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (XLSX 320KB)
• 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (XLSX 306KB)
• 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 (XLSX 102KB)
• 標準様式2_管理者経歴書 (XLSX 16.8KB)
• 標準様式3_平面図 (XLSX 12.1KB)
• 標準様式4_設備等一覧表 (XLSX 13.1KB)
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 11.5KB)
• 標準様式6_誓約書 (XLSX 25KB)
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (XLSX 10.9KB)

変更届関係

変更届等

• 別紙様式第2号(3)_廃止・休止届出書 (XLSX 22.1KB)
• 別紙様式第2号(4)_変更届出書 (XLSX 22.1KB)
• 別紙様式第2号(5)_再開届出書 (XLSX 19.2KB)
• 別紙様式第2号(6)_指定辞退届出書 (XLSX 20.5KB)
• 変更届提出時における添付書類一覧 (PDF 84.5KB)

介護給付費算定に係る体制届

令和6年度介護報酬改定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

• 令和6年度の介護報酬改定に伴い、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び添付書類の様式が変更になります。令和6年4月以降で新たに加算の算定、変更が有る場合は、新しい様式を使用してください。
• 令和6年4月適用については、令和6年4月15日（月曜日）までが提出期限となります。
• 既存に算定している加算等の令和6年4月以降の取り扱いについては、添付書類一式のチェックリストに記載していますので、そちらをご確認ください。
• 添付書類で、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」が必要な場合は、添付一式に記載しております「別紙7」もしくは、下記の「標準様式1」のどちらかを使用してください。その際には、当該事業所において兼務している職種があれば、職種ごとにそれぞれ分けて記載してください。
• 令和6年6月適用の届け出については、通常通りの提出期限となります。なお、令和6年4月の届出を提出する際に令和6年6月以降分を併せて提出しても差し支えありません。

提出期限

体制届様式

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xls (XLSX 30.3KB)

添付書類

「令和6年6月以降対応の介護給付費算定に係る体制等体制状況一覧表」は、下記の添付書類一式の中に添付しています。ご覧ください。
（なお、居宅介護支援事業所の6月以降の「体制等状況一覧表」は、令和6年4・5月分の様式と変更ありません。）

• 添付書類一式(居宅介護支援) (XLSX 265KB)
• 添付書類一式(認知症対応型通所介護) (XLSX 170KB)　
• 添付書類一式(地域密着型通所介護) (XLSX 257KB)
• 添付書類一式(小規模多機能型居宅介護) (XLSX 306KB)
• 添付書類一式(認知症対応型共同生活介護) (XLSX 593KB)

標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 標準様式1 勤務表 居宅介護支援 (XLSX 68KB)
• 標準様式1 勤務表 地域密着型通所介護 (XLSX 128KB)
• 標準様式1 勤務表 認知症対応型通所介護 (XLSX 127KB)
• 標準様式1 勤務表 小規模多機能型居宅介護 (XLSX 132KB)
• 標準様式1 勤務表認知症対応型共同生活介護 (XLSX 131KB)