介護(かいご)サービス事業(じぎょう)所(しょ)申請(しんせい)様式(ようしき)(居宅(きょたく)介護(かいご)支援(しえん)・地域(ちいき)密着(みっちゃく)型(がた)サービス)

指定(してい)(更新(こうしん))の申請(しんせい)

指定(してい)(更新(こうしん))申請(しんせい)書(しょ)

• 別紙(べっし)様式(ようしき)第(だい)2号(ごう)(1)_指定(してい)申請(しんせい)書(しょ) (XLSX 29.2KB)
• 別紙(べっし)様式(ようしき)第(だい)2号(ごう)(2)_指定(してい)更新(こうしん)申請(しんせい)書(しょ) (XLSX 28.4KB)

付表(ふひょう)

• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(3) 地域(ちいき)密着(みっちゃく)型(がた)通所(つうしょ)介護(かいご) (XLSX 43.5KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(4) 認知(にんち)症(しょう)対応(たいおう)型(がた)通所(つうしょ)介護(かいご) (XLSX 46.2KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(6) 小規模(しょうきぼ)多(た)機能(きのう)型(がた)居宅(きょたく)介護(かいご) (XLSX 35.4KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(7) 認知(にんち)症(しょう)対応(たいおう)型(がた)共同(きょうどう)生活(せいかつ)介護(かいご) (XLSX 26KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(9) 地域(ちいき)密着(みっちゃく)型(がた)介護(かいご)老人(ろうじん)福祉(ふくし)施設(しせつ)入所(にゅうしょ)者(しゃ)生活(せいかつ)介護(かいご) (XLSX 35.2KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(10) 複合(ふくごう)型(がた)サービス (XLSX 35.2KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(11) 居宅(きょたく)介護(かいご)支援(しえん) (XLSX 21.5KB)

指定(してい)(更新(こうしん))申請(しんせい)時(じ)添付(てんぷ)書類(しょるい)一覧(いちらん)とチェックリスト

• 指定(してい)(更新(こうしん))申請(しんせい)時(じ)における添付(てんぷ)書類(しょるい)一覧(いちらん) (PDF 74.2KB)

• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(3) 【チェックリスト】地域(ちいき)密着(みっちゃく)型(がた)通所(つうしょ)介護(かいご) (XLSX 22.8KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(4) 【チェックリスト】認知(にんち)症(しょう)対応(たいおう)型(がた)通所(つうしょ)介護(かいご)(単独(たんどく)型(がた)・併設(へいせつ)型(がた)) (XLSX 24.5KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(5) 【チェックリスト】認知(にんち)症(しょう)対応(たいおう)型(がた)通所(つうしょ)介護(かいご)(共用(きょうよう)型(がた)) (XLSX 24.3KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(6) 【チェックリスト】小規模(しょうきぼ)多(た)機能(きのう)型(がた)居宅(きょたく)介護(かいご) (XLSX 30.4KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(7) 【チェックリスト】 認知(にんち)症(しょう)対応(たいおう)型(がた)共同(きょうどう)生活(せいかつ)介護(かいご) (XLSX 30.1KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(9) 【チェックリスト】地域(ちいき)密着(みっちゃく)型(がた)介護(かいご)老人(ろうじん)福祉(ふくし)施設(しせつ)入所(にゅうしょ)者(しゃ)生活(せいかつ)介護(かいご) (XLSX 32.7KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(10) 【チェックリスト】複合(ふくごう)型(がた)サービス (XLSX 29.6KB)
• 付表(ふひょう)第(だい)2号(ごう)(11) 【チェックリスト】指定(してい)居宅(きょたく)介護(かいご)支援(しえん) (XLSX 28KB)

標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)

当該(とうがい)事業(じぎょう)所(しょ)において兼務(けんむ)している職種(しょくしゅ)があれば、職種(しょくしゅ)ごとにそれぞれ分け(わけ)て記載(きさい)してください。

• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1_02_勤務(きんむ)表(ひょう)_認知(にんち)症(しょう)対応(たいおう)型(がた)通所(つうしょ)介護(かいご) (XLSX 304KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1_03_勤務(きんむ)表(ひょう)_小規模(しょうきぼ)多(た)機能(きのう)型(がた)居宅(きょたく)介護(かいご) (XLSX 218KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1_04_勤務(きんむ)表(ひょう)_認知(にんち)症(しょう)対応(たいおう)型(がた)共同(きょうどう)生活(せいかつ)介護(かいご) (XLSX 217KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1_06_勤務(きんむ)表(ひょう)_地域(ちいき)密着(みっちゃく)型(がた)介護(かいご)老人(ろうじん)福祉(ふくし)施設(しせつ)入所(にゅうしょ)者(しゃ)生活(せいかつ)介護(かいご) (XLSX 320KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1_09_勤務(きんむ)表(ひょう)_地域(ちいき)密着(みっちゃく)型(がた)通所(つうしょ)介護(かいご) (XLSX 306KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1_11_勤務(きんむ)表(ひょう)_居宅(きょたく)介護(かいご)支援(しえん) (XLSX 102KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)2_管理(かんり)者(しゃ)経歴(けいれき)書(しょ) (XLSX 16.8KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)3_平面(へいめん)図(ず) (XLSX 12.1KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)4_設備(せつび)等(とう)一覧(いちらん)表(ひょう) (XLSX 13.1KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)5_利用(りよう)者(しゃ)からの苦情(くじょう)を処理(しょり)するために講ずる(こうずる)措置(そち)の概要(がいよう) (XLSX 11.5KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)6_誓約(せいやく)書(しょ) (XLSX 23.9KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)7_当該(とうがい)事業(じぎょう)所(しょ)に勤務(きんむ)する介護(かいご)支援(しえん)専門(せんもん)員(いん)一覧(いちらん) (XLSX 10.9KB)

変更(へんこう)届(とどけ)関係(かんけい)

変更(へんこう)届(とどけ)等(とう)

• 別紙(べっし)様式(ようしき)第(だい)2号(ごう)(3)_廃止(はいし)・休止(きゅうし)届出(とどけで)書(しょ) (XLSX 22.1KB)
• 別紙(べっし)様式(ようしき)第(だい)2号(ごう)(4)_変更(へんこう)届出(とどけで)書(しょ) (XLSX 22.1KB)
• 別紙(べっし)様式(ようしき)第(だい)2号(ごう)(5)_再開(さいかい)届出(とどけで)書(しょ) (XLSX 19.2KB)
• 別紙(べっし)様式(ようしき)第(だい)2号(ごう)(6)_指定(してい)辞退(じたい)届出(とどけで)書(しょ) (XLSX 20.5KB)
• 変更(へんこう)届(とどけ)提出(ていしゅつ)時(じ)における添付(てんぷ)書類(しょるい)一覧(いちらん) (PDF 84.5KB)

介護(かいご)給付(きゅうふ)費(ひ)算定(さんてい)に係る(かかる)体制(たいせい)届(とどけ)

提出(ていしゅつ)が必要(ひつよう)な場合(ばあい)について

原則(げんそく)として、新た(あらた)に加算(かさん)等(とう)を算定(さんてい)する場合(ばあい)や、算定(さんてい)する加算(かさん)等(とう)の区分(くぶん)変更(へんこう)がある場合(ばあい)に届出(とどけで)が必要(ひつよう)となります。また加算(かさん)等(とう)を算定(さんてい)しなくなった場合(ばあい)は、「加算(かさん)なし」として届出(とどけで)が必要(ひつよう)となります。

備考(びこう)　令和(れいわ)6年度(ねんど)の介護(かいご)報酬(ほうしゅう)改定(かいてい)における経過(けいか)措置(そち)終了(しゅうりょう)に伴う(ともなう)体制(たいせい)届(とどけ)については、〈【介護(かいご)事業(じぎょう)者(しゃ)向け(むけ)】令和(れいわ)6年度(ねんど)介護(かいご)報酬(ほうしゅう)改定(かいてい)における経過(けいか)措置(そち)終了(しゅうりょう)に伴う(ともなう)介護(かいご)給付(きゅうふ)費(ひ)算定(さんてい)に係る(かかる)体制(たいせい)等(とう)に関する(にかんする)届出(とどけで)について：https://www.city.arao.lg.jp/kenko/korei/kaigo-hoken/10319.html〉をご覧(ごらん)ください。

提出(ていしゅつ)期限(きげん)

体制(たいせい)届(とどけ)に必要(ひつよう)な書類(しょるい)について

体制(たいせい)届(とどけ)に必要(ひつよう)な書類(しょるい)は「介護(かいご)給付(きゅうふ)費(ひ)算定(さんてい)に係る(かかる)体制(たいせい)等(とう)に関する(にかんする)届出(とどけで)書(しょ)」と「介護(かいご)給付(きゅうふ)費(ひ)算定(さんてい)に係る(かかる)体制(たいせい)等(とう)状況(じょうきょう)一覧(いちらん)表(ひょう)」です。算定(さんてい)する加算(かさん)等(とう)によっては、添付(てんぷ)書類(しょるい)が必要(ひつよう)です。必要(ひつよう)な書類(しょるい)については、「添付(てんぷ)書類(しょるい)一式(いっしき)」に格納(かくのう)している「チェックリスト」をご確認(かくにん)ください。なお、介護(かいご)給付(きゅうふ)費(ひ)算定(さんてい)に係る(かかる)体制(たいせい)等(とう)状況(じょうきょう)一覧(いちらん)表(ひょう)は、下記(かき)の添付(てんぷ)書類(しょるい)一式(いっしき)に格納(かくのう)しています。

• 介護(かいご)給付(きゅうふ)費(ひ)算定(さんてい)に係る(かかる)体制(たいせい)等(とう)に関する(にかんする)届出(とどけで)書(しょ).xls (XLSX 30.3KB)

• 添付(てんぷ)書類(しょるい)一式(いっしき)(居宅(きょたく)介護(かいご)支援(しえん)) (XLSX 277KB)【令和(れいわ)7年(ねん)4月(しがつ)7日(にち)更新(こうしん)】
• 添付(てんぷ)書類(しょるい)一式(いっしき)(認知(にんち)症(しょう)対応(たいおう)型(がた)通所(つうしょ)介護(かいご)) (XLSX 138KB)【令和(れいわ)7年(ねん)3月(さんがつ)10日(にち)更新(こうしん)】
• 添付(てんぷ)書類(しょるい)一式(いっしき)(地域(ちいき)密着(みっちゃく)型(がた)通所(つうしょ)介護(かいご)) (XLSX 225KB)【令和(れいわ)7年(ねん)3月(さんがつ)10日(にち)更新(こうしん)】
• 添付(てんぷ)書類(しょるい)一式(いっしき)(小規模(しょうきぼ)多(た)機能(きのう)型(がた)居宅(きょたく)介護(かいご)) (XLSX 268KB)【令和(れいわ)7年(ねん)3月(さんがつ)10日(にち)更新(こうしん)】
• 添付(てんぷ)書類(しょるい)一式(いっしき)(認知(にんち)症(しょう)対応(たいおう)型(がた)共同(きょうどう)生活(せいかつ)介護(かいご)) (XLSX 530KB)【令和(れいわ)7年(ねん)3月(さんがつ)10日(にち)更新(こうしん)】
• 添付(てんぷ)書類(しょるい)一式(いっしき)(地域(ちいき)密着(みっちゃく)型(がた)介護(かいご)福祉(ふくし)施設(しせつ)) (XLSX 192KB)【令和(れいわ)7年(ねん)3月(さんがつ)10日(にち)更新(こうしん)】

標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1　従業(じゅうぎょう)者(しゃ)の勤務(きんむ)の体制(たいせい)及び(および)勤務(きんむ)形態(けいたい)一覧(いちらん)表(ひょう)

• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1 勤務(きんむ)表(ひょう) 居宅(きょたく)介護(かいご)支援(しえん) (XLSX 68KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1 勤務(きんむ)表(ひょう) 地域(ちいき)密着(みっちゃく)型(がた)通所(つうしょ)介護(かいご) (XLSX 128KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1 勤務(きんむ)表(ひょう) 認知(にんち)症(しょう)対応(たいおう)型(がた)通所(つうしょ)介護(かいご) (XLSX 127KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1 勤務(きんむ)表(ひょう) 小規模(しょうきぼ)多(た)機能(きのう)型(がた)居宅(きょたく)介護(かいご) (XLSX 132KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1 勤務(きんむ)表(ひょう) 認知(にんち)症(しょう)対応(たいおう)型(がた)共同(きょうどう)生活(せいかつ)介護(かいご) (XLSX 131KB)
• 標準(ひょうじゅん)様式(ようしき)1 勤務(きんむ)表(ひょう) 地域(ちいき)密着(みっちゃく)型(がた)介護(かいご)老人(ろうじん)福祉(ふくし)施設(しせつ)入所(にゅうしょ)者(しゃ)生活(せいかつ)介護(かいご) (XLSX 320KB)