各種健診の請求書等様式について（医療機関用）

健康診査等の各種様式がダウンロードできます。
ダウンロードができる様式は、以下のとおりです。

特定健康診査

• 特定健診質問票兼同意書 (PDF 87.1KB)

後期高齢者健康診査

• 後期高齢者健診質問票 (PDF 179KB)

健康増進法による健康診査

• 令和7年度健康増進法に基づく健康診査請求書 (PDF 55.8KB)
• 令和7年度健康増進法に基づく健康診査請求内訳書 (PDF 36.4KB)

若年者健康診査

• 令和7年度若年者健診請求書 (PDF 46.7KB)
• 若年者健診結果報告書 (PDF 90.9KB)
• 若年者健診質問票兼同意書 (PDF 216KB)

国保歯周疾患検診

• 令和7年度国保歯周疾患検診請求書 (PDF 43.9KB)

なお、提出先は以下のとおりです。それぞれ異なりますのでご注意ください。

1. 熊本県国民健康保険団体連合会：特定健康診査、後期高齢者健康診査（特定健診を受託している大牟田医師会所属の医療機関は、福岡県の連合会にご提出ください。）
2. 荒尾市役所保険介護課国保年金係（⑫－1）：若年者健康診査、国保歯周疾患検診
3. すこやか未来課保健センター：健康増進法に基づく健康診査