介護保険に係る申請書

1　認定申請書

• 【新規】介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF 約174KB)
• 【更新】介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書(PDF 約176KB)
• 【区分変更】介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF 約180KB)
• 取り下げ申請書(PDF 約69KB)
• 基本チェックリスト(PDF 約122KB)

「更新認定調査」の予約方法が変更となります（令和6年5月1日から）

これまでの「電話での予約」から「荒尾市公式LINEでの予約」に変更となります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　併せて、6月3日から「WEBでの予約」も可能となります。
新規申請及び区分変更申請は、これまでどおり窓口で調査日程の予約を受け付けます。　
備考　運用開始日以降「更新認定調査」の電話受付は原則として行いません。

ちらしの二次元バーコードもしくは、予約専用URLからアクセスが可能です。　
LINEのお友達追加が必要です。
備考　7月16日分以降の調査予約は「LINEでの予約」と「WEBでの予約」の二通りの方法で予約が可能となります。

荒尾市公式LINE・WEB介護保険更新認定調査予約ちらし (PDF 408KB)

2　各種減免申請書

• 負担限度額認定申請書・同意書(負担限度額認定のお知らせページに移動します。)(サイト内リンク)

3　高額介護サービス費

• 高額介護サービス費支給申請書(PDF 約80KB)
• 高額介護サービス費相続人代表届出書兼振込依頼書(PDF 約95KB)

4　高額医療・高額介護合算制度

• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(PDF 約153KB)

5　国保連関連

• 過誤申立事由コード一覧(PDF 約297KB)
• 【通常過誤】介護給付費明細書過誤調整依頼書(EXCEL 約17KB)
• 【通常過誤】介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤調整依頼書(EXCEL 約17KB)
• 【同月過誤】介護給付費明細書過誤調整依頼書(EXCEL 約17KB)
• 【同月過誤】介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤調整依頼書(EXCEL 約17KB)

6　受給者管理

• 【介護】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 約121KB)
• 【予防】介護予防サービス支援計画作成依頼(変更)届出書(PDF 約126KB)
• 【小規模】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 約107KB)

7　住宅改修費申請書等

• 住宅改修手順書(WORD 約24KB)
• 住宅改修が必要な理由書(EXCEL 約563KB)
• 住宅改修の承諾書(PDF 約56KB)
• 【受領委任払い】住宅改修費支給申請書(PDF 約76KB)
• 【償還払い】住宅改修費支給申請書(PDF 約84KB)

8　住宅改修費受領委任払誓約書等

•  【住宅改修費】受領委任払いに関する誓約書(PDF 約89KB)
•  【住宅改修費】荒尾市口座振替依頼書(PDF 約245KB)

9　福祉用具購入費申請書等

• 福祉用具購入手順書(WORD 約16KB)
• 福祉用具購入が必要な理由書(EXCEL 約353KB)
• 【受領委任払い】福祉用具購入費申請書(EXCEL 約70KB)
• 【償還払い】福祉用具購入費申請書(EXCEL 約75KB)

10　福祉用具購入費受領委任払誓約書等

• 【福祉用具購入費】受領委任払いに関する誓約書(PDF 約104KB)
• 【福祉用具購入費】荒尾市口座振替依頼書(PDF 約248KB)

11　軽度者の福祉用具貸与申請

• 福祉用具貸与申請書(EXCEL 約34KB)
• 福祉用具貸与状況報告書(認定調査結果を伴わないもの)(EXCEL 約30KB)

12　事故報告書

• 事故報告書 (XLSX 31.5KB)

13　住所地特例関連

• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF 約53KB)

14　情報開示

• 介護認定関係資料の開示依頼書(EXCEL 約15KB)

15　生活援助回数の算定規定回数超えの届出書

• 訪問介護(生活援助中心型)の算定回数が規定回数を超えるケアプランの届出書(EXCEL 約43KB)

16　短期入所サービス長期利用理由書

• 短期入所サービス長期利用理由書(EXCEL 約37KB)

17　その他

• 送付先変更届(PDF 約42KB)
• 被保険者証等再交付申請書(PDF 約66KB)
• 保険料納付証明交付申請書(PDF 約55KB)
• 委任状(PDF 約38KB)
• おむつ代の医療費控除証明書(PDF 約76KB)