荒尾市任意予防接種費用助成申請書兼代理受領委任状

令和　　年　　月　　日
荒尾市長　様

任意予防接種費用の助成を受けたいので、次のとおり申請します。
予防接種の種類	小児インフルエンザ	
申請者 (保護者)	住　　所	荒尾市
※	住所は、住民票に記載された住所を記入してください。	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※	署名又は記名押印	
	電話番号		
被接種者	住　　所	荒尾市
※	申請者と同一住所であれば省略可能です。	
	氏　　名		生年月日
　　年　　月　　日	
	氏　　名		生年月日
　　年　　月　　日	
	氏　　名		生年月日
　　年　　月　　日	
	氏　　名		生年月日
　　年　　月　　日	
また、荒尾市任意予防接種費用助成事業実施要綱第７条の規定により、助成金の受領を次の医療機関に委任します。
接種医療機関名		

下記の欄は、予防接種に保護者が同伴できない場合のみ御記入ください。
保護者及び代理人の住所、氏名は、保護者が自署又は記名押印してください。
また、代理人となることができる者は、被接種者の健康状態を普段から熟知する親族等（祖父母等）に限ります。
　予防接種を受けるに当たり、事情により保護者が同伴することができないため、代理人
に予防接種に関する一切の権限を委任します。
　代理人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　※ 代理人住所は、保護者と同一住所であれば省略可能です。

　代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　）
　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　※署名又は記名押印