年　　月　　日

荒尾市新型コロナウイルス感染症対策制度融資支払利子証明書

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記

１　融資制度名　　　　
２　融資金額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　借入期間　　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで
４　融資利率　　　　　　年　　　　　　　　％　
５　支払利子の期間及び合計金額
　　　　　　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日までの期間
　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円　（ただし、延滞利子を除く。）
上記のとおり相違ないことを証明する。
返 済 日	利 子 期 間	支払利子	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	円	
	支払利子合計	円	
　
　　年　　月　　日

金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印