年　　月　　日

荒尾市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

荒尾市新型コロナウイルス感染症対策制度融資利子補給金交付申請書

　荒尾市新型コロナウイルス感染症対策制度融資利子補給要綱第５条の規定により、利子補給金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。なお、利子補給金の交付を受けるに当たって、荒尾市が金融機関に対して償還状況等の調査閲覧を行うことについて承諾します。

融資制度名		
借入金融機関名		
借入金額	　　　　　　　　円	融資利率	年　　　％	
借入期間	開始　　　　　　年　　月　　日
終了　　　　　　年　　月　　日	
利子補給対象期間
（初回返済日の属する月から起算して３年以内）	開始　　　　　年　　月
終了　　　　　年　　月	
利子補給対象期間のうち
交付申請の対象となる期間	開始　　　　　年　　月
終了　　　　　年　　月	
交付申請額	　　　　　　　　　　円	
※借入資金が複数ある場合は、借入資金ごとに交付申請書を提出してください。
【添付書類】
① 荒尾市新型コロナウイルス感染症対策融資特別利子補給要綱第２条各号に掲げる融資
制度を受けたことを証する書類の写し
② 償還予定が分かる資料の写し
③ 荒尾市新型コロナウイルス感染症対策融資支払利子証明書（様式第２号）
④ 国県利子補給金を受ける場合にあっては、その額を証明する書類
⑤ 登記事項証明書、個人事業の開業・廃業等届出書等の自らの業を営むことを証する書類
⑥ 市税の滞納のないことを証明する書類
⑦ その他市長が必要と認める書類