旧万田坑利用料金減免申請書
年　　月　　日　
　指定管理者　　様
申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　荒尾市三池炭鉱旧万田坑施設の設置及び管理に関する条例施行規則第４条第２項の規定により、利用料金の減免を申請します。
		区分	小学生
中学生
一般
その他
（　　　　）	
		人員	名	
日　　　時	自　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分

至　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
責　任　者	氏名	電話　　　　　　　　	
	住所		
担当課副申	課長印　	
（Ａ）利用料金	円	減 免 率	　　割

全　額	（Ｂ）減免額

円	
（Ａ　－　Ｂ）
利用料金
（減免後）	円	備考