荒尾市万田炭鉱館利用料金減免申請書
年　　月　　日　　
　　　指定管理者　様
　荒尾市万田炭鉱館条例施行規則第６条の規定に基づき、利用料金の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者	
住　　所
　氏　名
　電　話	
申請理由		
担当課・室名	課・室	
使用日時	年　　月　　日　　　　　　	
免除の区分	１　　市の主催事業　　　　　　　　 （１０割減免）
２　　市の共催事業　　　　　　　　 （５割減免）
３　　市の後援事業　　　　　　　　 （２．５割減免）
４　　その他指定管理者が認めたとき。（　　　割減免）

※上記区分「１」を除き、冷暖房使用料は減免の対象外	
備　　　　考		
　※　市の共催事業及び後援事業の場合は、共催決定通知書又は後援決定通知書を添付してください。