新型コロナワクチン接種に係る健康被害救済制度

医療費及び医療手当(医療手当のみの請求も可)

予防接種を受けたことによる疾病について受けた医療に要した費用およびその入院通院等に必要な諸経費を支給。 

医療費:保険適用の医療に要した費用から、健康保険等による給付の額を除いた自己負担分、及び入院時食事療養費標準負担額等。

医療手当(月額)

1ヶ月の間に
通院3日未満 34,900円
通院3日以上 36,900円
入院8日未満 34,900円
入院8日以上 36,900円
入院と通院がある場合 36,900円

障害児養育年金

予防接種を受けたことにより政令別表第1に定める程度の障害の状態にある18歳未満の者を養育する者に支給。

年額

1級 1,579,200円
2級 1,263,600円
※条件により介護加算あり。
※特別児童扶養手当等の額を除く。

障害年金

予防接種を受けたことにより政令別表第2に定める程度の障害の状態にある18歳以上の者に支給。(障害児養育年金から移行する場合も改めて障害年金の認定が必要。)

年額

1級 5,048,400円
2級 4,039,200円
3級 3,028,800円
※条件により介護加算あり。
※障害基礎年金等の額を除く。

死亡一時金

予防接種を受けたことにより死亡した者の配偶者又は同一生計の遺族に支給。

44,200,000円
※障害年金の受給期間により額の調整あり。

葬祭料

予防接種を受けたことにより死亡した者の葬祭を行う者に支給。

212,000円

介護加算

予防接種法施行令・予防接種法施行規則に定める施設に入所・入院していない者を療育するものに介護加算額を加算する。

年額

1級 844,300円
2級 562,900円

年金額変更

障害児又は障害年金受給者の障害の状態が他の等級に該当することとなった場合、新たな等級に応じた額を支給。

未支給給付

給付を受けることができる者が死亡した場合に、まだその者に支給していなかったものがあるときに、その者の配偶者又は同一生計の遺族に支給。

1

医療費・医療手当請求書(PDF 約62KB)

通院・入院日数の欄が足りない場合は、任意で別紙を作成することも可

2

受診証明書　別紙2-(2)(PDF 約41KB)

医療機関又は薬局等で作成された受診証明書

3

領収書等の写し

医療に要した費用の額及び日数を証する領収書等の写し

4

接種済証又は母子手帳の写し

受けた予防接種の種類及びその年月日を証する接種済証又は母子手帳の写し

5

診療録等の写し※

疾病の発病年月日及びその症状を証する医師の作成した診療録(サマリー、検査結果報告、写真等を含む)の写し

※アナフィラキシー等の即時型アレルギーで、接種後4時間以内に発症し、接種日を含め7日以内に治癒・終診したもの(ただし、症状が接種前から継続している場合や、ワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は診療録等の写しが必要です。)に係る請求に限り、医療機関で様式6-1-1 (PDF 224KB)の記載を受けて提出すれば、診療録等は不要になります。

1

障害年金請求書 (PDF 129KB)

通院・入院日数の欄が足りない場合は、任意で別紙を作成することも可 

2

診断書

障がいの状態に関する医師の診断書。障害児養育年金の給付を受けている方が障害年金の申請を行う場合は18 歳の誕生日以降に作成された診断書であること

3

接種済証又は母子手帳の写し

受けた予防接種の種類及びその年月日を証する接種済証又は母子手帳の写し

4

診療録等の写し

障害児・者が予防接種法施行令別表第1、第2に定める障害の状態に該当するに至った年月日及び予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる医師の作成した診療録(サマリー、検査結果報告、写真等を含む)の写し

5

住民票の写し

障害児の属する世帯全員の住民票の写し

6 

戸籍謄本等の写し

障害児を療育することを明らかにすることができる戸籍の謄本、抄本又は保険証の写し

1

障害年金請求書　別紙5(PDF 約118KB)

通院・入院日数の欄が足りない場合は、任意で別紙を作成することも可 

2

診断書

障害の状態に関する医師の診断書。障害児養育年金給付を受けている方が障害年金の申請を行う場合は、18歳の誕生日以降に作成された診断書であること

3

接種済証又は母子手帳の写し

受けた予防接種の種類及びその年月日を証する接種済証又は母子手帳の写し

4

診療録等の写し

障害児・者が予防接種法施行令別表第1、第2に定める障害の状態に該当するに至った年月日及び予防接種を受けたことにより障害の状態となったことを証明することができる医師の作成した診療録(サマリー、検査結果報告、写真等を含む)の写し

1

死亡一時金請求書　別紙6(PDF 約52KB)

通院・入院日数の欄が足りない場合は、任意で別紙を作成することも可

2

死亡診断書等の写し

死亡した者に係る死亡を証する死亡診断書又は死体検案書等の写し

3

接種済証又は母子手帳の写し

受けた予防接種の種類及びその年月日を証する接種済証又は母子手帳の写し

4

診療録等の写し

予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる医師の作成した診療録(サマリー、検査結果報告、写真等を含む)の写し

5

住民票等の写し

請求者が配偶者以外の場合は、死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる住民票等の写し

6

戸籍謄本等の写し

請求者と死亡した者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本の写し

1

葬祭料請求書　別紙7(PDF 約95KB)

2

死亡診断書等の写し

死亡した者に係る死亡を証する死亡診断書又は死体検案書等の写し 

3

埋葬許可証等の写し

請求者が死亡した者について葬祭を行う者であることを明らかにすることができる埋葬許可証、火葬許可証又は葬儀案内状等の写し

4

接種済証又は母子手帳の写し

受けた予防接種の種類及びその年月日を証する接種済証又は母子手帳の写し

5

診療録等の写し

予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる医師の作成した診療録(サマリー、検査結果報告、写真等を含む)の写し

6

戸籍謄本等の写し

請求者と死亡した者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本の写し