【医療機関用】母子保健事業・予防接種・がん検診事業の各種様式について

健康診査・母子保健事業・予防接種等に関する請求書・報告書・各種様式がダウロードできます。
ダウンロードできる請求書等は以下のとおりです。

• 母子保健事業（ページ内リンク）
• 予防接種事業（ページ内リンク）
• がん検診事業（ページ内リンク）

母子保健事業

問い合わせ先：0968-63-1153

妊婦歯科健康診査

妊婦歯科健康診査委託料請求書 (XLSX 14.5KB)

妊婦健康診査

妊婦健康診査委託料請求書 (XLSX 26.1KB)

新生児聴覚検査費助成金

新生児聴覚検査助成金交付請求書 (XLSX 13.6KB)

新生児聴覚検査費助成対象者名簿 (XLS 2.16MB)

新生児聴覚検査費助成金交付申請書兼代理受領委任状 (PDF 38.1KB)

産後ケア事業

産後ケア事業請求内訳書 (XLSX 23.7KB)

産後ケア事業利用者名簿 (RTF 66.4KB)

産後ケア事業実施報告書 (DOCX 23.5KB)

産婦健康診査

産婦健康診査費助成金交付請求書 (XLSX 13.5KB)

産婦健康診査費助成金交付申請書兼代理受領委任状 (1) (PDF 31.4KB)

乳児健康診査

3か月・9か月児健診請求書 (XLSX 23.8KB)

3か月児乳児健診受診者名簿 (PDF 47.4KB)

9か月児健診受診者名簿 (PDF 47.4KB)

乳児健診精密検査発行者名簿 (PDF 19.7KB)

予防接種事業

問い合わせ先：0968-64-5670

小児定期予防接種

小児定期予防接種請求書 (XLSX 25.3KB)

【小児定期】ワクチン受払報告書 (PDF 20.8KB)

高齢者の肺炎球菌感染症・帯状疱疹定期予防接種

高齢者の肺炎球菌感染症及び帯状疱疹定期予防接種費用請求書 (XLSX 31.4KB)

高齢者のインフルエンザ・新型コロナウイルス予防接種

令和7年度高齢者のインフルエンザ及び新型コロナウイルス定期予防接種費用請求書 (PDF 67KB)

令和7年度高齢者のインフルエンザ及び新型コロナウイルス定期予防接種費用請求書 (XLSX 52.3KB)

小児インフルエンザ予防接種

令和7年度荒尾市任意予防接種費用請求書(インフルエンザ予防接種) (XLSX 24.1KB)

がん検診事業

問い合わせ先：0968-63-1133

子宮頸がん検診

子宮頸がん検診費用請求書 (XLSX 16.5KB)

子宮頸がん精密検査案内 (DOCX 27.6KB)

乳がん検診

乳がん検診費用請求書 (XLSX 16.7KB)

乳がん精密検査案内(DOCX 27.9KB)