荒尾市女性人材バンク登録票
ふりがな		
氏　名		

※記入の必要はありません。

荒尾市長　様
受付日	
　

	

登録番号	
					
　

１　[連絡先]
生年月日	年　　　　月　　　　日	
住　所	〒     　  －	TEL  　　　  －    　　  －　　　　　　　　　　　　　　　	
		
※できるだけ次の連絡先の記入もお願いします。	
TEL(職場)	　　　―　　　　　―	FAX	　　　　―　　　　　―	
携　帯	　　　　　―　　　　　―	メール		
　
２　[職業分野]
あなたの現在の職業について、職業名やその内容等を具体的に記入してください（分類コードについては、別表の職業分野分類表の中から該当する分類コード選んでください。）。役職がある場合は、役職名も記入してください。
分類コード		役職名		
職　業　名		
（具体的に）	

３　[専門・得意・活動分野]
あなたの専門・得意・活動分野について、専門・得意・活動分野名やその内容等を具体的に記入してください（分類コードについては、別表の専門・得意・活動分野分類表の中から該当する分類コードを選んでください。）。複数ある場合は、主なものを３つまで記入してください。
分類コード	専門・得意・活動分野名		分類コード	専門・得意・活動分野名		分類コード	専門・得意・活動分野名	
								
（具体的に）		（具体的に）		（具体的に）	
４　[所属団体、主な活動等]
団体名	役職名	主な活動(地域活動)	加入年	

				

５　[各種審議会等の委員の経験]
　審議会、協議会、懇話会、委員会等の委員の経験について記入してください。多数の場合は、主要と思われるもので直近のものを３つまで記入してください。
審議会、委員会等の名称	所　管	就任年	

			

６　[講演会等の講師等の経験]
講演会、学習会、セミナー等の講師等としての経験について記入してください。
演題又はテーマ	講演会、学習会、セミナー等の名称	実施年	

			

７　[免許、資格等]
差し支えなければ、取得されている免許、資格等を記入してください。

８　[受託できる範囲]
　　　受託可能なものに☑してください。
□審議会等の委員への就任　　　□講演会等での講師等
□その他
(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

荒尾市女性人材バンク登録者リストに登録することを承諾します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
年　　　月　　　日　　　　　　　　　署　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
●この登録票に記載された情報は、荒尾市個人情報保護条例の規定に基づき適正に管理します。