荒尾市産後ケア事業　利用者名簿（令和　　年　　月分）

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　

デイサービス
利用者氏名	区分※	多胎児加算	　　利用実績	
	Ａ・Ｂ・Ｃ	　有・無	　　月　　日	
	Ａ・Ｂ・Ｃ	　有・無	　　月　　日	

ショートステイ
利用者氏名	区分※	多胎児加算	　　　利用実績	
	Ａ・Ｂ・Ｃ	　有・無	　月　日　～　月　日	
	Ａ・Ｂ・Ｃ	　有・無	　月　日　～　月　日	

※	Ａ：生活保護世帯
Ｂ：市町村民税非課税世帯
Ｃ：市町村民税課税世帯