Title: 法定外公共物土木工事（ 着工 ・ 竣工 ）届
Author: 法定外公共物担当 No.1
Last saved by: 池畑 裕子
Company: 荒尾市役所 企画調整課

令和　　　年　　月　　日

荒尾市長　　　　　　　　様

申請者　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

工事着工届
道路占用
工事竣工届

令和　　年　　月　　日付け荒尾市指令第　　　　号にて許可のありました下記工事に
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　着工します
ついて、令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　ので、届け出いたします。
竣工しました

記

施工場所 | 荒尾市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先
工事目的 |
工事期間 | 令和　　　年　　月　　日から令和　　　年　　月　　日まで

施工業者

業者名
担当者
連絡先

着手・工程・
竣工写真

別添のとおり

※着手届は、工事に着工する前に提出してください。
※竣工届は、着工前写真、工程写真、竣工写真を添付してください。