様式第５号（第１１条関係）

　　年　　月　　日　

荒尾市長　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
　氏名（名称・代表者）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※個人の場合は署名又は記名押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は記名押印　　　　　　　　　

荒尾市空き店舗活用創業等支援事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け荒尾市指令第　　号で交付決定を受けた荒尾市空き店舗活用創業等支援事業補助金について、補助対象事業を実施しましたので荒尾市空き店舗活用創業等支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記
店舗等の名称		
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
内訳	改修費	
決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

事業実施期間　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日
	
	賃借料	
決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

月額　　　　　　　円（　　　年　　月～　　　年　　月分）
	
添付書類	⑴　事業実績報告書
⑵　収支決算書
⑶　補助対象経費の支払を証明する書類の写し
⑷　改修後の店舗等の外観及び内観の写真
⑸　その他市長が必要と認める書類