様式第１号（第７条関係）

　　年　　月　　日　

　荒尾市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
　氏名（名称・代表者）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※個人の場合は署名又は記名押印
　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は記名押印

荒尾市空き店舗活用創業等支援事業補助金交付申請書

荒尾市空き店舗活用創業等支援事業補助金の交付について、荒尾市空き店舗活用創業等支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
なお、この補助金の交付申請を行うに当たり、補助対象者の要件を確認するため、市税の納付に関する情報を、市職員が確認することに同意します。

記

店舗等の名称		
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
内訳	改修費	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

工事予定期間　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日
	
	賃借料	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

月額　　　　　　　円（　　　年　　月～　　　年　　月分）
	
添付書類	⑴　事業計画書
⑵　収支予算書
⑶　住民票の写し（法人にあっては登記事項証明書）
⑷　賃貸借契約書の写しその他の当該空き店舗等の使用の権原を確認できる書類の写し
⑸　見積書等補助対象経費を確認できる書類の写し
⑹　改修費に係る補助金の交付を申請する場合は、改修前の店舗等の外観及び内観の写真
⑺　その他市長が必要と認める書類